生活管理指導表

基本情報

氏名 ＊必須

生年月日 ＊必須

性別

男

女

アレルギー調査（特定原材料等28品目）

アレルギーの有無 ＊必須

アレルギーなし

アレルギー対応（以下に該当品目を選択）

該当するアレルギー物質（該当するものすべて）

えび

かに

小麦

そば

卵

乳

アーモンド

あわび

いか

いくら

オレンジ

カシューナッツ

キウイフルーツ

牛肉

くるみ

ごま

さけ

さば

大豆

鶏肉

バナナ

豚肉

まつたけ

もも

やまいも

りんご

ゼラチン

落花生（ピーナッツ）

その他のアレルギー

対応区分（該当するものすべて）

該当食除去

対応食

エピペン所持

他（詳細は下欄に記入）

対応の詳細

治療中の病気

病名1

病名1の医療機関

病名1の服用中の薬

病名2

病名2の医療機関

病名2の服用中の薬

病名3

病名3の医療機関

病名3の服用中の薬

病名4

病名4の医療機関

病名4の服用中の薬

ADL・IADL調査

支援が必要な項目（該当するものすべて）

食事

排泄

入浴

移動

整容

口腔ケア

更衣

調理

掃除

洗濯

買物

通院

金銭管理

ADL・IADLに関する詳細

共有事項

特技・趣味など共有事項