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救急隊個人情報引き継ぎ票

意識混濁・意識障害時など、ご自身で情報を救急隊に引き継ぐことができない場合に備え、
事前に個人情報を登録しておくための書類です。（様式：救急隊個人情報引き継ぎ票）

マイナンバーカードについて

0．現在有効なマイナンバーカードを所持していますか ＊必須
1．マイナンバーカードを救急隊に引き継ぐことに同意しますか（質問0で「はい」と答えた方）
所持しているマイナンバーカードを救急隊に提示することで、医療機関等で過去の病歴等を引き継ぐことができます。

基本情報（質問1で「はい」と答えた方は記入不要です）

性別
健康保険の種類
Rh型

治療中の病気・傷病

南魚沼市地域医療支援カード（米ねっとカード）

米ねっとカードをお持ちですか
お持ちの場合はご記入ください。

同意事項

本書類は、意識混濁・意識障害時などご自身で情報を救急隊に引き継げない場合に、本書類を直接救急隊に引き継ぐためのものです。登録内容の取扱いに同意します。 ＊必須