本文へスキップ
← 一覧へ戻る
個人環境調査要録
運動器の健康状態、これまでにかかった病気、予防接種歴などをご記入のうえご提出ください。
（様式：R8個人環境調査要録）
① 入力
→
② 確認
→
③ 完了
この項目は入力しないでください
基本情報
ふりがな
＊必須
氏名
＊必須
性別
＊必須
男
女
生年月日
＊必須
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
運動器健康調査
運動器の障害または日常活動で支障の出る部位・内容
例：「右腕を伸ばすと痛い」など、支障のある部位とその内容を具体的にご記入ください。
免許（運転免許など）の有無・内容
緊急連絡先
緊急連絡先氏名
連絡先電話番号
勤務先・学校
これまでにかかった病気等
該当する病気（複数選択可）
心臓病
腎臓病
ひきつけ・てんかん
該当なし
心臓病名・初発年齢・現在の状況
例：不整脈／5歳／治療中
腎臓病名・初発年齢・現在の状況
例：ネフローゼ症候群／7歳／経過観察中
ひきつけ・てんかんの詳細・初発年齢・現在の状況
例：熱性けいれん／2歳／治療済
受診中の医療機関名
提出書類
生活管理指導表の提出
提出する
提出しない（該当なし）
糖尿病連絡表の提出
提出する
提出しない（該当なし）
提出書類に関する備考
予防接種
接種済みの予防接種（該当するものすべて）
日本脳炎
3種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風）
4種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）
麻疹（はしか）
風疹（三日はしか）
水痘（みずぼうそう）
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
肺炎球菌性髄膜炎
インフルエンザ
BCG
新型コロナワクチン
未接種
予防接種に関する備考（接種年度・接種回数・感染の有無など）
添付書類
母子健康手帳・予防接種記録の写し（任意）
確認できる書類がある場合は添付してください。
確認画面へ